Cuestionario del Paciente para una Consulta

Nombre*
Fecha de nacimiento*
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Sexo*
Teléfono*
Correo Electrónico*
Ciudad y Zona Horaria*
¿Cómo se enteró de mí (o me encontró)?
Priorice sus inquietudes respecto al rostro, el cuerpo o los senos
Objetivos específicos
(Por ejemplo, “quiero volver a usar un traje de baño de dos piezas”, “quiero una mejor proporción” o “quiero que mi aspecto físico sea acorde a mi edad”)
¿Le preocupa realizarse una cirugía? Si es así, ¿cuáles son sus preocupaciones?
Indique las cirugías previas relevantes en el rostro, el cuerpo o los senos o procedimientos estéticos e incluya el año aproximado en el que se las realizó o cualquier detalle que recuerde.
(Por ejemplo, aumento de senos con implantes de silicona de superficie lisa de 350 cc debajo del músculo en 2008 y segundo procedimiento de revisión con implantes de silicona de 450 cc en 2012 para un aumento del tamaño)
Cantidad de embarazos y partos
Talla de sostén
Talla de vestimenta
Estatura
Peso actual
Peso ideal
Mayor peso en su vida
Estilo de vida

(activo con ejercicio, sedentario, actividades al aire libre, exposición al sol, etc.)
Antecedentes médicos actuales o pasados

(p. ej., hipertensión o diabetes)
Medicamentos, incluidos suplementos y hormonas
Alergias
Cargar fotografías y videos:
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Accepted file types: jpeg, jpg, gif, png, pdf, zip, Max. file size: 50 MB, Max. files: 10.
* Comprendemos que revelar las zonas problemáticas de su cuerpo con una fotografía puede ser incómodo. Sin embargo, las buenas “selfies” son muy útiles y permitirán aprovechar mejor su consulta. Idealmente, la fotografía debe tomarla otra persona, con luz natural y con un fondo liso (se puede utilizar un teléfono celular). Las vistas de cada área problemática (rostro, cuerpo o senos) incluyen toma frontal, a un ángulo de ¼, lateral y del dorso. Es posible encontrar fácilmente ejemplos de posiciones de vistas en la galería de fotografías de mi sitio web. También son útiles los videos breves donde usted salga girando lentamente en círculo. Evite tapar las áreas problemáticas con prendas o ropa interior. No cargue más de 10 imágenes.
¿Qué tipo de consulta le interesa?
¿Da su consentimiento para usar una *plataforma virtual para su consulta?*
*más información aqui.
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