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Christopher K. Patronella, MD, FACS, FICS homepage

Formulario de Autorización, Descargo y Consentimiento para la Entrevista por Audio o Video en Línea

Formulario de autorización, descargo y consentimiento para la entrevista por audio o video en línea

Por el presente, doy fe que he solicitado y autorizado a Christopher Patronella, M.D., P.A., (en adelante, el “Dr. Patronella”) a realizar una entrevista en línea y en tiempo real conmigo como consulta preliminar de una posible cirugía plástica en el futuro. Las comunicaciones y la entrevista en línea/videoconferencia se ofrecen como alternativa para aquellas personas que desean hablar con el Dr. Patronella para intercambiar información preliminar. Esta comunicación y videoconferencia/entrevista en línea tiene como objeto proporcionar información explicativa sobre las opciones de los procedimientos quirúrgicos, pero no reemplaza el examen físico ni la evaluación presencial previa al procedimiento en la que se determina de forma definitiva mi aptitud para un plan de cirugía plástica y tratamiento final.

Posteriormente a la consulta presencial y al examen físico, el Dr. Patronella se reserva el derecho a modificar cualquier información, evaluación o recomendación preliminar efectuada durante la videoconferencia/entrevista en línea y las comunicaciones relacionadas; además, puede negarse a realizar cualquier cirugía o procedimiento según su exclusivo criterio profesional. Como tal, cualquier información que proporcione durante la consulta en línea/videoconferencia y las comunicaciones subsiguientes no deben considerarse una promesa, una garantía ni un acuerdo en lo que respecta a la prestación de servicios.

Autorizo al Dr. Patronella y a su representante, que él designe, a obtener cualquier información relativa a mi salud, inclusive fotografías médicas, antecedentes de cirugías, antecedentes médicos, patologías, resultados de laboratorio y diagnóstico de cualquiera y la totalidad de los proveedores de atención de la salud tratantes. No obstante, comprendo que puede existir un cargo ordinario y razonable por la copia y manipulación de mis registros médicos, y acuerdo tener exclusiva responsabilidad de tales cargos.

Además, comprendo y acuerdo que:

Certifico ser mayor de 18 años.

  1. Esta entrevista en línea es un encuentro por video a través de servicios web en línea en los que se transmiten imágenes visuales y voz, y que el Dr. Patronella puede grabar. La consulta requerirá la exposición de todos los atributos físicos para los que se requiere evaluación y opciones de tratamiento. Si bien se han tomado precauciones para proteger la confidencialidad, privacidad y seguridad de esta información al prevenir la revisión no autorizada, comprendo los riesgos y acepto que la transmisión electrónica de datos, imágenes de video y audio es una tecnología nueva y en desarrollo, y que la confidencialidad puede verse comprometida debido a fallas en las salvaguardas de seguridad o a alteraciones ilegales o indebidas. El Dr. Patronella no será responsable de ningún acceso, uso ni divulgación no autorizados de la información de salud personal, voz o imágenes.
  2. El uso de esta tecnología implica riesgos potenciales que pueden requerir la finalización y reprogramación de esta video o audio conferencia. Estos incluyen, entre otros:
    1. Interrupción o desconexión del enlace de audio o video.
    2. Falta de claridad suficiente del video o audio para satisfacer las necesidades de la conferencia.
    3. Manipulación electrónica indebida.
  3. La videoconferencia puede detenerse en cualquier momento cuando lo solicite.
  4. Durante toda la consulta, el Dr. Patronella estará acompañado por uno de los miembros de su equipo médico en la sala. Comprendo que también puedo tener un testigo conmigo durante toda o parte de la consulta.
  5. Esta entrevista en línea se basa exclusivamente en la información que proporcioné y, ante la ausencia de una consulta presencial y una evaluación física, el Dr. Patronella puede no estar al tanto de ciertos hechos o hallazgos físicos que pueden limitar o afectar su observación preliminar de mi condición y las opciones de procedimientos quirúrgicos.
  6. Una entrevista en línea no pretende reemplazar una evaluación ni un examen médico completo y presencial. El Dr. Patronella se limita solo a la comunicación oral y visual, en la que la examinación física táctil no está presente y que se requerirá antes de la evaluación final, el diagnóstico y la determinación del plan de tratamiento. Asimismo, la información y las opciones de los procedimientos que recibiré son de carácter limitado y provisional.
  7. El Dr. Patronella participa en una entrevista en línea para proporcionar una opinión preliminar de las opciones de procedimiento propuestas. El Dr. Patronella no proporcionará tratamiento a menos que, y hasta que, la evaluación presencial se complete. El Dr. Patronella no asume responsabilidad alguna por el uso de sus opciones por parte de otros proveedores de atención de la salud para tratamientos médicos o quirúrgicos. Comprendo que únicamente mi médico tratante será responsable de mi tratamiento.
  8. Soy responsable de todos los gastos relacionados a mi consulta en línea y acepto los honorarios no reintegrables de USD 150. De optar por realizarme el tratamiento quirúrgico con el Dr. Patronella, ese monto de USD 150 se aplicará a los honorarios de la cirugía.
  9. He recibido una copia del Aviso de prácticas de privacidad.
  10. Asumo en forma exclusiva el riesgo de las limitaciones descritas en el presente y comprendo además que no se me han dado garantías ni certezas respecto a ningún resultado particular relativo a mi condición o diagnóstico.
  11. Esta entrevista y análisis preliminar se regirán e interpretarán conforme a las leyes del estado de Texas. Las partes acuerdan presentar cualquier procedimiento legal que surja de este acuerdo ante un tribunal estatal de una jurisdicción competente en el estado de Texas. El párrafo no deberá interpretarse como una limitación de ningún otro derecho legal de las partes.

Formulario de autorización y descargo: Por el presente, en forma plena e irrevocable, eximo al Dr. Patronella, al Centro de Estética para Cirugía Plástica (Aesthetic Center For Plastic Surgery, ACPS) y a sus respectivos miembros del personal médico, médicos y otros profesionales de la atención de la salud, administradores, directivos, empleados y directores de cualquier error u omisión, conocido o desconocido, previsto o imprevisto, deliberado o no deliberado, al igual que de reclamos, acciones o daños que surjan de la consulta, las conclusiones o las recomendaciones en línea, o en relación a ellos, que efectúe el Dr. Patronella. Asimismo, acepto que el Dr. Patronella y ACPS no tienen obligación ni responsabilidad alguna por la precisión o integridad de la información médica presentada ante ellos ni por ningún error en esta transmisión electrónica. 
Como condición de recibir un servicio de consulta en línea.

He leído este consentimiento y reconozco que lo he otorgado por voluntad propia.

Yo, el paciente abajo firmante, por el presente, comprendo y declaro que acepto los consentimientos antes mencionados.
Certifico que he leído este consentimiento o que me lo han leído. Comprendo sus contenidos y los acepto.

Al aceptar y acordar con estos términos, reconozco y acuerdo asumir los riesgos de las limitaciones establecidas en esta página o documento.

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El equipo cálido y cordial de atención al paciente del Dr. Patronella estará encantado de responder cualquier pregunta que tenga y de programar una cita con el Dr. Patronella.

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